Форма отчета

Нежелательная лекарственная реакция (НЛР)

Врач или другое лицо, сообщеющее о НЛР


О пациенте


Лекарственное средство, предположительно вызвавшее НР


ЛС, принимаемые пациентом в течении последних 3 месяцев


Значимая дополнительная информация